Wniosek o wypłatę dodatku węglowego - wzór do edycji

Dokument Wniosek o wypłatę dodatku węglowego jest do pobrania w formacie docx, który można dowolnie edytować w programie WORD. Dokument został opublikowany w Rozporządzeniu Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 16.08.2022 r., na podstawie art. 2 ust. 19 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692). 

Wniosek składa się z dwóch części: 

Część 1 - należy podać dane wnioskodawcy
- dane dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego (obowiązkowe: imię, nazwisko, obywatelstwo, pesel, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania, nieobowiązkowe: adres e-mail, numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana kwota dodatku, imię i nazwisko właściciela rachunku
- dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy,
- informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe, czyli co jest głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego  wnioskodawcy (kocioł na paliwo stałe, kominek, koza,  ogrzewacz powietrza,  trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa, piec kaflowy na paliwo stałe  

Część 2 – należy podpisać oświadczenia 

Oświadczam, że:
– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.
– gospodarstwo domowe nie korzysta/nie korzystało z paliwa stałego zakupionego po cenie i od przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych, w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477).
- do wniosku dołączam następujące dokumenty...

Według ustawy dodatek węglowy w wysokości 3 tyś. zł zostanie wypłacony przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej, która złożyła poprawnie wniosek o wypłatę dodatku węglowego. 

Treść pliku należy dostosować do indywidualnych potrzeb. Serwis nie ponosi odpowiedzialności za treść, aktualność oraz zastosowanie prezentowanego dokumentu. W razie jakichkolwiek uwag do prezentowanych treści prosimy o kontakt.